Holcsa Judit +36 30 991 5059
SpineArt Továbbképzési Központ
Dr. Fazekas Béla
Országos Gerincgyógyászati Központ
A scoliosis egy háromdimenziós gerinc deformitás, amely súlyosságától függően különböző kezelési stratégiákat igényel. Gerincdeformitás kialakulása esetén elsődleges fontosságú a korai felismerés. Nagyon enyhe esetben elképzelhető, hogy semmilyen terápia nem szükséges. 10 Cobb foknál nagyobb deformitás esetén konzervatív kezelésre van szükség, azaz korrekciós gyógytorna a fő terápia. 20 Cobb fok felett korzett viselése és korrekciós gyógytorna végzése javasolt. Amennyiben konzervatív kezelés már az előrehaladott csontérettség miatt nem jön szóba, vagy segítségével a további romlást megállítani nem sikerül, és mindezek mellett a gerincdeformitás olyan fokot ért el, hogy a beteg hátralévő teljes életében (felnőttkorban is) állandó rosszabbodása várható, műtéti korrekció javasolt.
Funkcionális scoliosisok azok oldalirányú görbületek, amelyeket nem kísér a gerinc torziója, tehát nincs bordapúp és előre hajlított vagy fekvő helyzetben a görbület elsimul. Csontszerkezeti eltérés nem mutatható ki, általában ismeretlen eredetű, hátterében leggyakrabban egyszerű tartási rendellenesség áll. A Primer funkcionális scoliosis: általában balra konvex elnyújtott ívű görbület, csapott vállak és aszimmetrikus medence jellemző. Lányoknál gyakoribb, pubertás idején mintegy 15%-ban jelentkezik, kifejezetten mobilis, akaratlagosan korrigálható. Nem rosszabbodik, nem alakul át strukturális scoliosissá. A hátizomzat megerősítésével nagyon jól korrigálható. A Secunder funkcionális scoliosis: oka az egyik alsó végtag valódi, vagy látszólagos (kontraktúra miatti) rövidülése. A végtag hosszkülönbségének kiegyenlítésével és korrekciós gyógytornával korrigálható a görbület. Ha ez nem történik meg időben, a görbület fixálódhat, és ez súlyos deformitást okozhat.
Strukturális scoliosis a gerinc háromdimenziós elváltozása: a frontális síkban kialakul az oldalirányú görbület, ehhez csatlakozik a görbületnek megfelelő rotáció, és a saggitalis síkban a fiziológiás lordosisok és kyphosisok elsimulása vagy fokozódása. A gerinc egyes alkotóelemein a görbületnek megfelelő elváltozások figyelhetők meg: a csigolyatestek és nyúlványaik a tér minden irányában deformálódnak, a csigolyatestek egymáshoz képest elfordulnak, ezt a háti szakaszon a bordák is követik, így a konvexitás oldalán hátul kialakul a bordapúp, a konkavitás oldalán pedig elöl képződik egy enyhébb fokú bordapúp. A bordapúpoknak megfelelően ellentétes oldalon elöl, ill. hátul kialakulnak a bordavölgyek. A discus intervertebralisok is deformálódnak, korán megkezdődik a porckorongok degenerációja, nagyobb esélyt adva ezzel a későbbi porckorongsérv kialakulásának. A gerinc izmai és szalagjai is követik a csontos elváltozásokat, a konvexitás oldalán elvékonyodnak, túlnyúlnak, a konkavitás oldalán megrövidülnek, de az izmok mindkét oldalon elgyengülnek. Leggyakoribb scoliosisfajta (80%) az idiopathiás scoliosis, melynek etiológiája ismeretlen, de genetikailag determinált. Gyermekkorban, leggyakrabban praepubertás idején jelentkezik és a 20 Cobb-fokot meghaladó görbület a népesség 5 ‰-ben fordul elő, lányoknál hétszer gyakoribb.
Ismert eredetű scoliosok háttere valamilyen alapbetegség, amely lehet congenitalis csigolyaelváltozás, neuromuscularis, neurofibromatosis, metabolikus, mesenchimalis, illetve trauma, tumor.
Műtéti indikáció
A műtéti indikáció fiatalkori scoliosisoknál háti főgörbület esetén akkor jön szóba, ha a görbület eléri, vagy meghaladja az 50 Cobb fokot, ill. ha a 40-50 Cobb fok közötti görbület egyértelmű rosszabbodást mutat. Ágyéki főgörbületek esetén operatív megoldást javasolunk, ha a görbület eléri, vagy meghaladja a 45 Cobb fokot, ill. ha a 35-45 Cobb fok közötti görbület egyértelmű romlást mutat. Felnőttkori esetben műtétet javasolunk, ha a deformitás következtében kialakult erős fájdalom konzervatív kezelés hatására sem enyhül, ill. a görbület nagyobb, mint 50 Cobb fok, és az ellenőrzések során folyamatos rosszabbodása igazolódik.
Mi történik, ha az indokolt műtéti kezelés elmarad?
Súlyos esetben csökken a tüdő légző felülete, és a tüdő vérkeringés nehezebbé válása a szív túlterheléséhez vezet, felgyorsulhatnak a gerinc fájdalmat okozó kopásos elváltozásai, a görbület további fokozódása súlyos kozmetikai elváltozások kialakulásához vezethet.
A beavatkozást sürgető tényezők:
Nem érdemes a műtéti beavatkozást halogatni, ha a várakozás miatt a progresszió előrehaladtával a fúzionált szakasz hossza nő, vagy bonyolultabb típusú kezelés válna szükségessé, egy műtét helyett kombinált műtét, ill. kombinált műtét helyett kombinált kezelés.
A sebészi beavatkozás célja:
Az operatív megoldás célja elsősorban a progressio megállítása, az elérhető maximális korrekció megvalósítása a tér mindhárom síkjában, a fiziológiás oldalnézeti profil kialakítása. Fontos a lehető legrövidebb fúzió alkalmazása, ill. a szelektív fúzió előnyben részesítése kettős görbületeknél, hiszen célunk, hogy minél több mozgékony szegmentumot tartsunk meg.
Sebészi beavatkozás típusai
I. Egy műtéttel végrehajtott korrekció:
a) Ventrális Derotációs Spondylodesis
b) Hátsó korrekciós spondylodesis
II. Kombinált műtét egy ülésben:
Ventralis release és Hátsó korrekció
III. Kombinált kezelés:
HALO extensio + Kombinált műtét
I. Egylépcsős beavatkozás – enyhébb deformitások, rugalmas görbületek esetén végezhető
a) Elülső feltárásból végzett korrekciós műtét:
A görbület helyétől függően bordák közötti, vagy kombináltan: a bordaközi-, és a hasizmok oldalsó széle mentén végzett műtéti behatolás segítségével érjük el a csigolyákat. A szükséges szakaszon eltávolítjuk a porckorongokat, a csigolyatesteket csavarokkal és rudazattal kötjük össze, segítségükkel elvégezzük a korrekciót. Az eltávolított porkorongok helyére saját csontot helyezünk, amely származhat a feltárás során eltávolított bordarészletből, ill. a csípőlapát belsejében lévő szivacsos állományból. Sebzárás előtt szívócsövet helyezünk a mellüregbe, a felgyülemlett folyadék a csövön keresztül távozik a műtétet követő 3-6 napon keresztül.
1. ábra: Elülső feltárásból végzett korrekciós műtét
b) Hátsó feltárásból végzett korrekciós műtét:
A deformitás helyétől függően a háti, vagy ágyéki szakaszon a test hátsó felszínén középvonalban hosszanti bőrmetszést ejtünk, és a szükséges szakaszon óvatosan leválasztjuk a gerincen tapadó izmokat anélkül, hogy átvágnánk azokat. Ezt követően a csigolyákba vezetett csavarok, horgok és rudazat segítségével korrigáljuk a görbületet. A rögzített szakaszon a csigolyák hátsó részein a csont vékony felső rétegét eltávolítjuk, a beteg csípőlapátjából származó szivacsos csontot helyezünk rá, ezzel csontosodást hozunk létre. Sebzárást megelőzően az izomzat alá vékony csövet helyezünk, melyen keresztül a műtét utáni 2-3 napon keresztül ürülnek a sebnedvek.
2. ábra: Hátsó feltárásból végzett korrekciós műtét
Egy műtéttel végrehajtott korrekció alkalmazható, ha a görbület mobilitása 50%-os Bending felvételen és görbület kisebb 80 Cobb fok. Az egylépcsős korrekció jellemzője a jó korrekciós eredmény, relatív kis megterheléssel járó beavatkozás. A műtét során a neurológiai szövődmény veszélye alacsony, rövid a hospitalizáció (7–10 nap), gyors a rehabilitáció.
II. Kombinált feltárásból végzett korrekciós műtét. – Súlyosabb, kevéssé rugalmas görbületek esetén alkalmazzuk
Első fázisban a korábban ismertetettek szerint elülső feltárást végzünk, eltávolítjuk a görbület merevségét fokozó porckorongokat, és mellkasi cső behelyezése után zárjuk a sebet. Második fázisban hátsó feltárást végzünk, és a korábbiakban ismertetettek szerint korrigáljuk a deformitást.
A két műtét történhet közvetlenül egymást követően, azonos napon, vagy különböző napokon. Súlyosabb esetben, ha a beteg terhelhetősége alacsonyabb, a korrekciós műtétet 2-7 nappal az elülső felszabadító beavatkozás után végezzük.
3. ábra: Kombinált feltárásból végzett korrekciós műtét
Kombinált feltárásból végzett korrekciós műtét alkalmazható, ha a mobilitás kisebb 50% Bending felvételen és a görbület nagyobb, mint 100 Cobb fok. A Kombinált feltárásból végzett korrekciós műtét jellemzője, hogy nagyobb a műtéti terhelés, a neurológiai szövődmény veszélye relatív még mindig alacsony, de hosszabb a hospitalizáció (14-16 nap) és lassúbb a rehabilitáció (légzésfunkció).
III. Kombinált kezelés. – Súlyos, 100 Cobb fokos vagy nagyobb, rugalmatlan görbületek esetén alkalmazzuk
a.) Műtéti előkészítésként nyújtó kezelést alkalmazunk: általános, vagy helyi érzéstelenítésben a koponyára csavarokkal gyűrűt rögzítünk, rajta keresztül fokozatosan növekvő súllyal húzást fejtünk ki az egész testre- eredménytől függően 3-4 héten át. A húzókezelést fekve, ülve, illetve speciális szerkezet segítségével állva és járás közben is folyamatosan alkalmazzuk napi 24 órán át. A beteg a járógép használatával a mosdóba kijárhat, rendszeresen zuhanyozhat, hajat is moshat.
4. ábra: Műtéti előkészítés: HALO extensio
b) 3-4 hét nyújtó kezelés után elvégezzük a korábban ismertetett elülső felszabadító műtétet. Azt követően tovább folytatjuk a nyújtó kezelést.
C) Eredménytől függően 3-4 héttel később elvégezzük a korábban ismertetett hátsó feltárásból végzett korrekciós műtétet.
5.ábra: Kombinált kezelés előtt és után
Kombinált kezelést alkalmazunk, ha mobilitás rendkívül alacsony, a görbület nagyobb, mint 100 Cobb fok és súlyos mellkasi deformitás kíséri. A kombinált kezelés jellemzője, hogy rendkívül nagy megterheléssel járó beavatkozás, a neurológiai szövődmény veszélye magasabb, hosszú a hospitalizáció (2-3 hónap) és elhúzódó a rehabilitáció.
Mi történik a műtét után?
A műtét befejezése után a páciens intenzív osztályra kerül megfigyelésre és ápolásra. A fájdalmak csillapítása, a keringési és légzési rendszer stabilizálása céljából hosszabb-rövidebb ideig szükség lehet a gépi lélegeztetés további fenntartására, a megfelelő nyugtató és altató hatású gyógyszerek alkalmazása mellett. A gyógytornát, amennyiben általános állapota engedi, már az intenzív osztályon megkezdjük. Az egy lépcsőben végrehajtott korrekciós műtétet követően általában 1-2 nappal a beavatkozás után gyógytornász segítségével fel lehet kelni. Amennyiben kombinált (elülső és hátsó behatolásból végzett) beavatkozásra kerül sor, a korrekciós műtétet követő 1-3. napban felültetésre törekszünk, járásgyakorlatot 3-5. nap után végzünk először. Abban az esetben, ha a kombinált, elülső és hátsó feltárásból végzett két műtétre nem azonos napon kerül sor, a két beavatkozás közötti időszakban a beteg nem kelhet fel. A sebnedvek elvezetésére behelyezett szívócsövet 2-3 nappal a beavatkozás után távolítják el. A mellkasi szívócső tovább marad bent, 3-6 napig. A szükséges intenzív osztályos megfigyelés és kezelés után fekvőbeteg osztályon folytatjuk a megkezdett tornagyakorlatokat, gyógytornász irányításával megtanítjuk a megfelelő testtartás kialakítását. Varratszedés a műtét után 12-15 nappal történik Az első kontroll vizsgálat ún. lábadozási időszak után, 4- 6 hét elteltével esedékes.
Gyógytornász feladata a műtét körüli időszakban
Preoperatív teendõk:
Közvetlenül a műtét előtt bemutatjuk és gyakoroljuk a helyzetváltoztatás műtét utáni módjait, megtanítjuk a műtét után végzendő légzőtornát és értornát. Gerinc- és mellkas mobilizálás a műtéti korrekció kialakításához és a légzőmozgások minél hatékonyabb végrehajtásához szükséges. Amikor már tudjuk, hogy műtétre kerül sor, hónapokkal előtte egyre nagyobb hangsúlyt fektetünk az általános kondíciófejlesztésre, a cardiorespiratorikus állóképesség növelésére, ill. az izomtömeg növelésére abból a célból, hogy páciensünk minél jobb kondicionális paraméterekkel kerüljön a műtétre. Az izomerősítés kivitelezésére aszimmetrikus 3D korrekciós gyakorlatokat alkalmazunk Schroth szerint, hiszen az izomdiszbalanszok csökkentése a későbbi, műtét utáni mozgásképességet is jelentősen javítja. A Schroth-i forgató légzés alkalmazása nem csak a mellkas mobilitását fejleszti, hanem a légzőkapacitást is növeli, valamint csökkenti a mellkas aszimmertiájából adódó izomdiszbalanszokat is. A műtét utáni időszakban a védelmi fázis letelte után a rögzítésből kimaradt gerincszakaszok még fennálló aszimmetriáit szintén 3D korrekciós gyakorlatokkal rendezzük Katharina Schroth szerint.
Peri-, posztoperatív teendõk:
A műtét után közvetlenül a legfontosabb teendő a keringésjavítás és a légzőtorna, esetleg különböző eszközök segítségével mellkasi fizioterápia (pl. Triflow, KS-pipa) végzése és az izomerő megőrzése végett különböző innervációs, ill. izometriás gyakorlatokat végeztetünk. Műtéttípustól függően néhány nap múlva kezdődik a mobilizálás, a felültetés, felállítás, járógyakorlatok végzése.
a) Első szakasz: műtétet követő első 6 hét
Ebben az időszakban kerülni kell a gerinc szélsőséges előrehajlással, törzscsavarással, oldalra hajlással járó mozdulatait már az ágyban való fordulás, felülés, felállás során is. Kerülni kell a hosszantartó statikus ülő vagy álló helyzeteket. Ennek időtartama még jól edzett vázizomzatnál is 15 perc után fáradásos tüneteket mutathat, ami helytelen előregörnyedt testtartást eredményez. Napról napra fokozható a séta, könnyed önellátó tevékenységek, gyógytorna, amivel célunk a mindennapi aktivitáshoz szükséges funkciók visszanyerése. Pihenés-aktivitás ritmusára a többször keveset legyen jellemző. Közvetlenül műtét után az érintett gerincszakasz még nem tekinthető teljesen gyógyultnak. A műtétet követő 6 hét a regeneráció első fázisa, amely alatt a kórházban elsajátított gyógytorna mellett az életmód és bizonyos szokások áthangolására is szükség lehet. A hosszú időn át megszokott rossz testtartások helyett, amelyek túlterhelik a gerincet, újat kell tanulni. A gerincnek teljes pihenést nem nyújtó rossz ülő és fekvő alkalmatosságok kicserélése is megfontolandó. A legfontosabb a gerinc állapotának megfelelő gyógytorna naponta többszöri elvégzése a kórházban eltöltött időszak alatt és a későbbiekben otthon is. A gyógytornász által összeállított gyakorlatsor segítségével helyreállítjuk a korábbi, deformitás okozta izomegyensúly eltolódást, kialakítjuk az új testszimmetriának megfelelő mozgásokat, az operált gerincszakasz fölötti és alatti testrész tornáztatására fektetjük a hangsúlyt, mert az operált szakasz merev, nem mozdítható. Az ergonómiai szempontok betartása segítheti panaszmentessé, egészségessé, erőssé tenni a gerincet.
b) Második szakasz: a műtétet követő 7. héttől kezdődik
A szöveti gyógyulás a második szakaszában egyre hosszabb séták, változó terepen történő kirándulások tehetők. A statikus terhelés (ülés, ácsorgás) fájdalommentességig fokozható. A gyakori előrehajlásokat egyéb testhelyzetekkel (térdelés, guggolás, négykézláb helyzet) helyettesítsük. Ajánlott komplexebb, nehezebb gyógytorna rendszeres végzése, amely a gerincet védő-tartó izmok további erősítéséből, karbantartásából, általános kondíciófejlesztésből áll.
c) A csontos fúzió megtörténte után tehát 1 év elteltével
Az izomerő megtartása, fejlesztése, állóképesség javítása, életmódbeli tanácsok adása a gyógytorna feladata.
Szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy nagyon fontos a scoliosis korai felismerése és konzervatív kezelése mellett, hogy az előbbiek esetleges eredménytelensége esetén a beteg időben kerüljön sebészi konzíliumra a műtét szükségességének megítélése, és ideális időpontjának meghatározása céljából, valamint, hogy a műtét után a még a rögzített szakasz alatt és fölött fennálló aszimmetriák korrekciójára, a légzésminta szimmetriájának tudatosítására, általános kondicionálás céljából rendszeresen vegyen részt gyógytornán.